Über Maintenance Resource Management lesen Sie hier:
1. Worauf geht Maintenance Resource Management ein?
1.1. Ein unbeachtetes Detail kann eine Katastrophe auslösen
20% aller Flugzeugunglücke sind auf Fehler bei der Wartung und Instandsetzung zurückzuführen. Die Wartung eines Flugzeuges ist komplex, ein einziges Detail, das übersehen wurde, kann zur Katastrophe führen.
Dies wurde beispielsweise bei der Aufarbeitung des Absturzes von Flug 261 der Alaska Airlines am 31. Januar 2000 deutlich. Verlängerte Wartungsintervalle führten dazu, daß eine entscheidende Schraube, die für die Bewegung des horizontalen Stabilisators am Heck des Flugzeuges notwendig ist, versagte. Mit diesem Stabilisator wird beim Modell Mc Donnell Douglas MD-83 die Drehung der Maschine um ihre Querachse gesteuert.
Aufgrund der langen Zeit bis zur nächsten Wartung war die Schraube nicht mehr adäquat geschmiert und fraß sich fest. Die Piloten versuchten konsequent, den zunächst festsitzenden horizontalen Stabilisator mit zwei verschiedenen Steuermechanismen zu befreien.
Die Konsequenzen waren fatal, nach Riß der Schraube aus ihrem Lager klappte der Stabilisator nach oben. Das Flugzeug war daraufhin nicht mehr steuerbar und trudelte unrettbar in den Pazifik nahe Los Angeles, Kalifornien, USA.
Der Film „The Tragic Downfall of Air Alaska Flight 261, Mayday S1 EP5“ (hochgeladen auf YT) veranschaulicht das Unglück und die Aufarbeitung. Der Report des National Transportation Safety Boards, NTSB, ist für dieses Unglück nicht öffentlich zugänglich, im Gegensatz zu vielen Reports, die andere Flugunfälle betreffen.
1.2. Vernachlässigung der Wartungsarbeiten bei wirtschaftlichem Druck
Wie in dem Video zu sehen ist und schriftlich herausgearbeitet wurde, zeigte die Aufarbeitung des Fluges Alaska Airlines 261 auch, daß Wartungsarbeiten aufgrund von wirtschaftlichem Druck gefährdet sind. Um die Flugzeuge maximal einzusetzen und mit den Flügen in einem hart umkämpften Sektor Geld zu verdienen, wird an dieser so wichtigen Aufgabe gespart, zeitlich wie finanziell.
1.3. Jetzt kommt Maintenance Resource Management ins Spiel
Die Quintessenz von Maintenance Resource Management
Maintenance Resource Management ist die Übersetzung von CRM auf die Wartung und Instandhaltung von Flugzeugen.
Wie im CRM auch, liegt das Augenmerk im MRM auf der Teamarbeit und den menschlichen Faktoren. Wie verhindert ein Team von Technikern, daß ein Fehler Auswirkungen auf die Sicherheit eines Fluges hat?
MRM ist zugeschnitten auf den speziellen Arbeitsplatz Flugzeugwartung
Die Instandsetzungs- und Wartungsarbeiten finden in großen Hangars statt, in welchen viele Menschen gleichzeitig bei teilweise großem Umgebungslärm arbeiten. Die Arbeiten müssen auch an schwer zugänglichen Bereichen einer Maschine vorgenommen werden. Eine weitere Belastung stellt die Schichtarbeit dar.
Der Sicherheit der Mitarbeitenden muß Maintenanance Resource Management zusätzlich Rechnung tragen. Entscheidend ist auch, daß an Schnittstellen, z. B. bei der Schichtübergabe, präzise gearbeitet wird, sodaß keine relevanten Informationen dabei untergehen.
Fehler, die während der Wartung passieren und sich auf dem Flug bemerkbar machen, stellen für die Crew eine potentiell fatale Bedrohung dar, mit der sie nun plötzlich umgehen müssen. Eine solche Bedrohung kann wiederum Fehler begünstigen, was die Situation verschlimmern kann.
1.4. Suboptimale Wartung auf der einen, MRM auf der anderen Seite?
Prinzipien für eine sichere Wartung stehen Entscheidungsträgern wie Ausführenden mit Maintenance Resource Management zur Verfügung. Nun sind sie gefragt und müssen wichtige Entscheidungen treffen.
Wie setzen die Verantwortlichen das Budget für sichere Wartungsschemata und MRM Training ein? Was ist eine Unfallvermeidung wert, wenn ein Unternehmen nicht nur an Folgekosten und Gesichtsverlust, sondern auch professionell und ethisch denkt?
2. Entwicklung des Maintencance Resource Managements aus dem CRM
Der oben beschriebene Absturz der Maschine der Alaska Airlines war leider nicht der einzige, der auf Fehler bei der Wartung zurückzuführen war. In den 1980er und 1990er Jahren wurde daher Maintenance Resource Management ausgehend vom CRM Training in sechs Generationen entwickelt.
2.1. Themenschwerpunkte in der Entwicklung von Maintenance Resource Management
Schon die erste Generation beinhaltete die folgenden, aus dem CRM bekannten Punkte:
- Kommunikation
- Konfliktmanagement
- Durchsetzungskraft
- situative Aufmerksamkeit
- Teamführung
Speziell für das MRM lernten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer, den Wert von strukturierten Schichtübergaben zu schätzen. Von Anfang an wurden in den Kursen Fallberichte von Unglücken und Ursachen durchgearbeitet und viel praktisch trainiert.
2.2. Internationale Zusammenarbeit verschiedener Institutionen und Forschung
Bemerkenswert war bei der Schaffung von MRM die Zusammenarbeit zwischen Fluglinien, Flugaufsichtsbehörden und Universitäten, vor allem in den USA, aber auch in Großbritannien und durch internationale Organisationen wie die International Civil Aviation Organisation, ICAO, schließlich weltweit. Mit der Einbindung von Universitäten begleiteten Forscher die Entwicklung mit umfassenden Studien.
3. Wichtige Prinzipien im Maintenance Resource Management
Wie wir bei der Entstehung von MRM gesehen haben, sind die Prinzipien nicht neu, sie wurden aber explizit an das Arbeitsumfeld, die Bedingungen und Notwendigkeiten bei Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten angepaßt.
3.1. Die menschlichen Faktoren im Maintenance Resource Management
Wie wir in den letzten drei Monaten erörtert haben, beschreibt das „schmutzige Duzend“ zwölf wichtige menschliche Faktoren. Diese können auf das Maintenance Resource Management übertragen werden. Exemplarisch wollen wir ein paar davon herausgreifen.
So ist zum Beispiel die situative Aufmerksamkeit bei potentiell gefährlichen Arbeiten von Bedeutung. Streß wird u. a. durch den permanenten Umgebungslärm ausgelöst. Mangelnde Resourcen umfassen auch Zeit. Auf den Druck sind wir eingangs schon eingegangen, Wartungsarbeiten sollen möglichst kurz und knapp gehalten werden.
3.2. Weitere Prinzipien, die an das Maintenance Resource Management adaptiert wurden
Setzen gemeinsamer Ziele optimiert die Kommunikation
Wie Bonnie Hendrix, eine Managerin für Flugsicherheit im MRM Training sagt, kommunizieren die Menschen besser miteinander, wenn sie ein gemeinsames Ziel haben. Dabei ist es wichtig, daß wir unsere Ziele steuern, und nicht die Ziele uns. Wie wir beruflich auftreten bestimmt auch, wie andere mit uns kommunizieren.
In der Flugzeugwartung und -instandsetzung ist das übergeordnete Ziel, ein voll funktionsfähiges Flugzeug ohne verborgen liegende Fehler in den Dienst zu stellen. Dieses hohe Ziel muß entsprechend auf die Teilaufgaben heruntergebrochen werden.
Fehlermanagement und konsequente Verbesserungen
Das moderne Fehlermanagement hilft, in der komplexen Welt der Flugzeugwartung Fehlerquellen auszumerzen und im Bedarfsfall die Checklisten und SOPs für die Arbeitsprozesse anzupassen.
4. Maintenance Resource Management maximiert die Arbeitssicherheit
Nicht nur die Sicherheit des Flugzeuges und der Personen, die damit auf Reisen gehen werden ist essentiell, sondern auch die Sicherheit der Technikerinnen und Techniker während der Arbeit.
4.1. Spezielle Sicherheitsvorkehrungen
Für gefährliche Arbeiten müssen besondere Sicherheitsvorschriften etabliert sein, da es sonst zu gravierenden Unfällen kommen kann. Ein tragischer Unfall trug sich im mittleren Westen der USA zu, als ein Techniker im Gehäuse eines Fahrwerkes eine Reparatur vornahm, ohne daß die eigentlich obligatorischen Sicherheitspflöcke, die das Einziehen des Fahrwerkes im Stand verhindern, eingesetzt worden waren. Die Räder wurden tatsächlich hochgezogen, der Techniker dadurch erdrückt.
4.2. Aus dem CRM bekannte Techniken helfen bei der Unfallvermeidung
Optimierung der Arbeitsumgebung
Bei der Ausgestaltung der Arbeitsplätze können Ausführende und Manager zusammenarbeiten, damit die Arbeitsplätze übersichtlich, praktisch und so komfortabel wie möglich sind.
Aufgabenverteilung
Bei der Aufgabenverteilung sollte ein Team explizit das Gefahrenpotential einer Arbeit berücksichtigen und entsprechend erfahrene Mitglieder einsetzen. Zusätzlich sollten gefährliche Arbeiten nie alleine ohne eine weitere Person, die ein Auge darauf hat, ausgeführt werden.
Situative Aufmerksamkeit und Speak up
Schon sich in der Nähe eines Flugzeuges oder Helikopters zu bewegen oder eine Tragfläche zu betreten, erfordert situative Aufmerksamkeit. Es gibt nämlich Bereiche, die dabei nicht unvorsichtig berührt werden dürfen.
Auch die sorgfältige Beobachtung der Umgebung und der laufenden Arbeitsprozesse ist wichtig, da die Techniker so Gefahren frühzeitig erkennen und Personen warnen können, bevor sich zum Beispiel ein Bauteil löst oder jemand einen elektrischen Schlag bekommt.
Arbeit mit den Leitlinien und Sicherheitssäume
Leitlinien legen zum Beispiel Reihenfolgen von Arbeitsschritten und wichtige Kontrollpunkte fest. So wird sichergestellt, daß nichts vergessen wird und keine Warnzeichen übergangen werden. Es ist eine Frage der Einstellung, diese zu befolgen, bei Notwendigkeit zu optimieren und die durch sie gegebenen Sicherheitssäume nicht zu gefährden.
Die menschlichen Faktoren tauchen überall auf
Es ist selbstredend, daß die Beachtung der menschlichen Faktoren bei der Unfallvermeidung hilft. Insbesondere sollte aufgrund der Arbeitsbedinungen und der Schichtarbeit auf Streß- und Fatiguemanagement geachtet werden.
5. MRM optimiert die Arbeit an Schnittstellen
An Schnittstellen wird die Arbeit von einem Team an ein weiteres übergeben oder die Teams arbeiten interdisziplinär zusammen. Die anfallenden Aufgaben müssen detailliert besprochen und ohne Informationsverlust vorgenommen werden.
5.1. Die Schichtübergabe
Manche Arbeiten ziehen sich über mehr als eine Schichtlänge hin, weshalb ein neues Team die Arbeiten nach der Schichtübergabe weiterführen wird. Nun ist es essentiell, daß der bisherige Stand und die noch vorzunehmenden Arbeiten lückenlos übergeben werden.
Dafür ist ein eigenes Protokoll zur Dokumentation vorgesehen. Nur so kann sichergestellt werden, daß beispielsweise keine Schrauben an einem wichtigen Bauteil vergessen werden, und es nachfolgend in der Luft zu einer Bedrohung durch diesen Fehler kommt.
5.2. Weitere Schnittstellen
Wie fast alle Berufstätigen, arbeiten Flugzeugtechniker mit anderen Teams und Berufsgruppen zusammen, z. B. mit den Ingenieuren der Flugzeugindustrie. Auch Piloten erhalten Informationen nach Wartungsarbeiten an einem Flugzeug oder Hilfe auf einem Flug von Technikern am Boden bei spezifischen Fragen.
Für Sie, liebe Leserinnen und Leser, liegt nach so viel Lektüre zum Crew Resoure Management natürlich auf der Hand, daß die Prinzipien des CRM in ihrer Anpassung als MRM für die Flugzeugtechniker diese Schnittstellenarbeit sicherer machen durch Kommunikation, Checklisten und spezielle Arbeitsanweisungen, um nur einige zu nennen.
6. In meinem nächsten Blogartikel lesen Sie:
Maintenance Resource Management will ebenso gelernt sein wie Crew Resource Management. Vor allem aber müssen Teams es praktisch trainieren und anwenden. Mit diesen beiden Themen befassen wir uns im nächsten Blogartikel.
Autorin: Eva-Maria Schottdorf
Datum: 30. April 2022