Bedrohungen und Fehler gekonnt in Schach halten

Wie Sie Bedrohungen und Fehler professionell minimieren, lesen Sie hier:

1. Beispiele, Anfänge und Zusammenhänge

1.1. Bedrohungen und Fehler in unserem Alltag

Wir sind im Auto auf der Landstraße unterwegs, die Sonne steht schon tief, und unmittelbar vor uns rennt eine Wildschweinrotte auf die Straße. Wir legen eine Vollbremsung hin und schaffen es, nicht in diese Rotte hineinzufahren.

Dies war eine Bedrohung von außen, ohne daß jemand einen Fehler gemacht hatte. Wir konnten nichts dafür und sind mit der Situation geschickt umgegangen.

Noch in Gedanken fahren wir weiter, plötzlich schreit der gute Freund auf unserem Beifahrersitz: „Brems, zum Himmel, da ist Vorfahrt achten, und da kommt einer!“ Wir bremsen heftig, die Fahrerin im PKW auf der vorfahrtsberechtigten Straße tut dies ebenfalls, eine Kollsion wird in der letzten Sekunde vermieden.

Ausgelöst durch die Bedrohung vorher, die unsere Konzentration immer noch beeinträchtigt hatte, hätten wir fast den Fehler begangen, die Vorfahrt nicht zu achten.

Für die Fahrerin auf der Hauptstraße waren wir durch unser Heranrasen eine Bedrohung. Beide haben wir reagiert, der Fehler wurde noch rechtzeitig ausgebügelt und hatte außer dem Schrecken keine Konsequenzen.

Bemerkenswert ist hier auch das Speak up unseres guten Freundes. Er hatte die Gefahr erkannt und sofort darauf hingewiesen. Das Speak up ist ein wichtiges Element in der im Crew Resource Management angewandten Kommunikation und hilft uns als Team, Fehler rechtzeitig zu sehen.

Bedrohungen kommen von außen, manche können wir vorhersehen und uns vorbereiten, manche nicht. Bedrohungen erfordern Handlungen, machen die Situation komplex.

Fehler dagegen entstehen dadurch, daß jemand etwas falsch gemacht hat, sei es in der Kommunikation, im Verlauf einer Prozedur oder beim Steuern eines Fahrzeuges.

1.2. Das Bewußtsein für Bedrohungen und Fehler wird etabliert

Die Anfänge gehen auf ein gemeinsames Forschungsprojekt der University of Texas und Delta Airlines, begonnen im Jahr 1994, zurück.

Im sogenannten Line Operations Safety Audit, kurz LOSA, werden Piloten auf Routineflügen beurteilt. Der Focus liegt darauf, welche Bedrohungen während eines Fluges auftauchen, und wie die Mannschaft damit umgeht. Ebenso auf Fehlern und unerwünschten Zuständen eines Flugzeuges.

Heute ist LOSA etabliert. Es geht dabei nicht um die vollkommene Vermeidung von Bedrohungen und Fehlern, da dies nicht möglich ist. Sondern darum, wie man sie im Vorfeld minimieren kann und/oder erfolgreich damit umgehen kann, bevor Bedrohungen und Fehler wirklichen Schaden anrichten.

1.3. Zusammenhänge rund um die Fehler und Bedrohungen

Aus Fehlern entstehen Bedrohungen und umgekehrt

Wir sind durch die Bedrohung von Aufgaben abgelenkt, müssen erst einmal reagieren. Die situative Aufmerksamkeit leidet. Manchmal erschrecken wir sogar durch die Bedrohung, unsere Konzentration und die Fähigkeit, klar zu denken, werden beeinträchtigt. So können sich Fehler leicht einschleichen.

Andererseits kann aus einem Fehler eine Bedrohung für uns entstehen. Zum Beispiel kann bei der Vorbereitung einer medizinischen Prozedur wichtiges Material vergessen werden. Dieses fehlt natürlich genau dann, wenn die Situation sich zuspitzt, Hektik kommt auf, der weitere Ablauf wird gestört, Folgefehler werden immer wahrscheinlicher.

Fehler, Bedrohungen und der Faktor Mensch

Die menschlichen Faktoren, wie Konzentrationsmangel, Wissenslücken, geringe Durchsetzungskraft sowie unvollständige Kommunikation, beeinflussen unseren erfolgreichen Umgang mit Bedrohungen und vorhandenen Fehlern.

Gleichzeitig entstehen Fehler durch die menschlichen Faktoren, die wir unter Punkt 5. unter die Lupe nehmen werden.

Vermeidung und erfolgreiche Bearbeitung von Fehlern und Bedrohungen mit CRM

Als Threat and Error Management, TEM, im Englischen bekannt, wird der Umgang mit Bedrohungen und Fehlern auch als wichtiges Thema im Crew Resource Management gelehrt.

Wie wir unten unter Punkt 6. beleuchten werden, helfen uns gleichzeitig die auch sonst angewandten CRM-Komponenten bei der Vermeidung und dem erfolgreichen Umgang mit Fehlern und Bedrohungen.

2. Bedrohungen in der Luftfahrt

2.1. Bedrohungen haben verschiedene Ursachen

In jeder Phase des Fluges können eine Vielzahl von Bedrohungen vorkommen, manche sind nicht auf nur eine Phase des Fluges beschränkt. Beispiele umfassen:

Am Boden

• schlechte Beschilderung
• gesperrte oder verschmutzte Rollfelder und Startbahnen

Beim Start

• schwierig zu befolgende Anweisungen der Flugaufsicht
• Sprachschwierigkeiten
• Fehler seitens der Flugaufsicht

In der Luft

• alle denkbaren technischen Fehlfunktionen und Ausfälle am Flugzeug
• Verspätungen und resultierender Zeitdruck

Bei der Landung

• Wetterbedingungen wie starker Wind oder Gewitter
• nasse oder vereiste Landebahn

2.2. Zwei Bedrohungen in Kombination

Der Absturz eines kleinen Passagierflugzeuges

Am 8. Januar 2003 stürzte eine Raytheon (Beechcraft) 1900D, Flug Air Midwest 5481, mit 21 Menschen an Bord unmittelbar nach dem Start auf dem Flughafengelände des Charlotte-Douglas International Airport in North Carolina, USA, ab.

Leider überlebte niemand an Bord das Desaster. Die Kapitänin Katie Leslie vermied im letzten Moment, einen Hangar mit zahlreichen Menschen und Flugzeugen zu treffen, was vielen das Leben rettete.

Die Aufarbeitung der Absturzursache

Die herausragende Aufarbeitung durch Lorenda Ward und ihr Team vom National Transportation Safety Board, NTSB, förderte die Unfallursache zutage. Zwei voneinander unabhängige Bedrohungen hatten sich in fataler Weise kombiniert, wie wir nachfolgend sehen werden. Fehler der Piloten lagen nicht vor.

Diese Flugunfalluntersuchung wird im ausgesprochen empfehlenswerten Film „Mayday 05 – Dead Weight“ u. a. anhand von Interviews sehr gut nachvollzogen. Der Film ist auch auf YT zugänglich.

Wartungsfehler am Höhenruder

Durch Fehler bei Wartungsarbeiten war das Höhenruder nicht in vollem Umfang einsetzbar. Bei zu starkem Steigflug ließ sich so die Nase des Flugzeuges nicht mehr absenken. Verursacht wurde der extreme Steigflug durch zu großes Gewicht im Heck des Flugzeuges.

Falsche Standards für die Berechnung des Gesamtgewichts

Dieses zu große Gewicht durch zu schweres Gepäck war kein Fehler in den Berechnungen der beiden Piloten. Es resultierte aus jahrzehntealten, viel zu geringen Annahmen für das durchschnittliche Gewicht von Passagieren und Gepäck.

Den Standards entsprechend hatten die Piloten nicht das tatsächliche Gewicht aller Gepäckstücke sowie der Passagiere für die Berechnungen herangezogen.

Die akribisiche Aufarbeitung von Flugunfällen hilft, die Luftfahrt fortlaufend sicherer zu machen. Auch dabei wird TEM eingesetzt.

3. Fehler in der Luftfahrt

3.1. Definition von Fehlern in der Luftfahrt

Fehler in der Luftfahrt sind Handlungen oder unterlassene Handlungen der Manschaft, die

• zu einer Abweichung von den Intentionen oder Erwartungen der Mannschaft oder der Organisation führen
• die Sicherheitsspanne reduzieren
• nachteilige Ereignisse bedingen können

3.2. Quellen und Beispiele für Fehler in der Luftfahrt

Fehler in der Luftfahrt betreffen den Umgang mit dem Flugzeug selbst, Prozeduren und die Kommunikation. Beispiele includieren:

Fehler im Umgang mit dem Flugzeug

• falsche Geschwindigkeit oder Flughöhe
• falsch gewählter Schub, falsche Position der Landeklappen
• falsche Startbahn oder falsches Rollfeld

Fehler bei Prozeduren

• Auslassen wichtiger Punkte bei Vorbesprechungen
• Nichtbeachten von Standard Operating Procedures oder Regierungsvorgaben
• fehlerhafte Dokumentation

Fehler in der Kommunikation

• mit der Flugaufsicht
• die Mannschaft im Cockpit untereinander
• mit dem Kabinenpersonal

3.3. Meldung von Fehlern für fortlaufende Verbesserungen

Wie Bedrohungen auch, werden Fehler von der Mannschaft in den dafür eingerichteten Systemen der Fluglinien gemeldet.

Diese Meldungen, ihre Bearbeitung und die gezogenen Konsequenzen sind ein wichtiger Teil des TEM.

4. Unerwünschter Zustand eines Flugzeuges

Bei unserer Fahrt auf der Landstraße waren wir viel zu schnell auf das Schild „Vorfahrt achten“ zugefahren. Unser Auto befand sich sozusagen in einem unerwünschten Zustand, den wir durch unseren Fehler verursacht hatten. Es lag kein technisches Bremsversagen vor.

Der unerwünschte Zustand resultiert also aus einem Fehler und nicht aus einer Bedrohung. Er reduziert die Sicherheitsspanne.

So ist es auch bei Flugzeugen. Anders als bei der Bedrohung, z. B. dem Triebwerksbrand auf dem Qantas Flug 32, ist der unerwünschte Zustand durch Fehler der Mannschaft bedingt.

Beispiele für unerwünschte Zustände eines Flugzeuges umfassen:

• das Flugzeug wird auf die falsche Startbahn gelenkt
• falsche Flughöhen in jeder Phase des Fluges
• falscher Kurs
• mangelnde Ausrichtung des Flugzeuges auf die Landebahn im Anflug

Es bedarf keiner großen Vorstellungskraft, die Konsequenzen solcher unerwünschter Zustände eines Flugzeuges abzuleiten. Kollisionen können am Boden, in der Luft, aber auch beim Abweichen von der Landebahn mit dem umgebenden Gelände vorkommen.

5. Fehler, Bedrohungen und wir – menschliche Faktoren meistern

Wir alle wissen wie es ist, zu müde zu sein, viel zu wenig Zeit zu haben, wo uns nötiges Wissen trotz all unserer Bemühungen fehlt und wo wir mißkommuniziert haben. Diese menschlichen Faktoren werden zusammen mit anderen gerne als das schmutzige Dutzend präsentiert:

• Fatigue
• Streß
• Druck, real oder selbst verursacht
• Ablenkung
• Selbstzufriedenheit
• manglende Resourcen
• mangelnde Kommunikation
• mangelnde Teamarbeit
• mangelndes Durchsetzungsvermögen (Speak up)
• mangelndes Wissen
• mangelnde Aufmerksamkeit
• Normen (Einstellung und Gewohnheiten)

Wenn wir im CRM-Training dieses schmutzige Dutzend betrachten und Lösungen dafür umsetzen, minimieren wir seinen potentiellen Einfluß und damit unser Risiko für Fehler.

6. Umgang mit Fehlern und Bedrohungen ist Teil des CRM

6.1. Die Philosophie des Threat and Error Managements, TEM

Die Philosophie des TEM betont drei wesentliche Konzepte (im Englischen anticipation, recognition, recovery):

Antizipation

Wir antizipieren generell, daß Bedrohungen und Fehler nicht vermieden werden können, sondern sicher auftauchen werden. Allerdings ist unklar, wann und wo. Daher halten wir die Aufmerksamkeit aufrecht, die in allen sicherheitskritischen Berufen wichtig ist.

Diese Aufmerksamkeit läßt uns die Bedrohungen und Fehler erkennen.

Erkennung

Sobald wir die Fehler und Bedrohungen erkennen, können wir handeln und Gegenmaßnahmen einleiten. Dies führt zur:

Wiederherstellung

Durch Bearbeitung des Fehlers oder der Bedrohung wird zu allererst die Sicherheitsspanne wiederhergestellt. Je nach Beruf sorgen wir dafür, daß Fehler und Bedrohungen keine Auswirkungen auf die Sicherheit eines Fluges, unserer Patientinnen und Patienten oder sonstiger Prozeduren haben.

Es gilt: Erst die Wiederherstellung, dann die Erforschung der Ursache.

6.2. Wie uns die einzelnen CRM-Komponenten helfen

Anhand von verschiedenen Beispielen werden wir betrachten, welche wichtigen und wertvollen Dienste uns die CRM-Komponenten beim Erkennen und Bearbeiten von Bedrohungen und Fehlern leisten.

Situative Aufmerksamkeit

Wenn wir unsere situative Aufmerksamkeit in Bezug auf Raum, Zeit, vorhandene Informationen sowie personelle und materielle Resourcen jederzeit aufrechterhalten, so können wir Bedrohungen frühzeitig wahrnehmen und mit unseren Resourcen darauf reagieren.

Beispiele:

• Räumlich: dichter Flugverkehr im Flughafenbereich, Bedrohung durch andere Flugzeuge, Kollisionsvermeidung
• Zeitlich: Bedrohliche Kreislaufsituation eines Unfallpatienten, zügige Maßnahmen und Transport erforderlich
• Informationen: Starke Gewitter am Zielflughafen als Bedrohung, soll man ausweichen?

Kommunikation

Sachliche, klar formulierte Botschaften, die rückbestätigt werden, helfen uns, eindeutig die relevanten Punkte zu benennen und sicherzustellen, daß die Botschaft verstanden wird.

Im 10 für 10, zehn Sekunden für die nächsten zehn Minuten, wird im Team kurz nach Schema besprochen, welche Probleme anliegen, welche Schritte in den nächsten Minuten nötig sind und wie die Aufgaben verteilt werden. Wenn keine Rückfragen mehr vorhanden sind, wird gearbeitet wie abgesprochen.

Streßmanagement

Da Streß unsere Fähigkeit, klar zu denken und zu handeln einschränkt, müssen wir unseren Streß in Schach halten. Wie in einer Wechselbeziehung helfen uns dabei wiederum die CRM-Komponenten, aber auch die bewußte Entspannung und positive Einstellung sowie das Vertrauen in unsere geübten Fähigkeiten, die wir in unsere Teamarbeit mitbringen.

Verteilung der Arbeitsbelastung

Wenn wir unsere personellen Resourcen im Team gut kennen, können wir die Arbeitsbelastung bei einer Bedrohung geschickt verteilen. Im Rettungsdienst ist die zunehmende Schwellung der Atemwege bei einem Patienten eine bedrohliche Situation.

Wir müssen diese Lage früh erkennen und beurteilen, ob die Atemwegssicherung mittels Intubation (Narkose und Einbringen eines Schlauches in die Luftröhre sowie Beatmung) nötig ist. Wenn ja, besprechen wir kurz, wer was vorbereiten wird und wer während der Prozedur welche Aufgaben übernehmen wird.

Gewinnen und Verarbeiten von Informationen

Vorteilhaft ist der frühestmögliche und aktive Gewinn von Informationen, um Gefahren rasch zu erkennen.

Entscheidungsfindung

Wir nehmen die Situation war, sammeln Informationen, auch zu Bedrohungen und Fehlern. Unter Einbezug unserer Resourcen, wie Teammitglieder und Hilfsmittel, fällen wir die Entscheidungen über unser weiteres Vorgehen.

7. Bedrohungen und Fehler erfolgreich minimiert

Wenn wir uns dem Vorhandensein von Bedrohungen und Fehlern, ihrer verschiedenen Arten und auslösenden menschlichen Faktoren bewußt sind, können wir ihnen mit unseren Resourcen erfolgreich entgegentreten.

7.1. Erwartbare Bedrohungen meistern wir

In Simulatortrainings werden mögliche Bedrohungen antizipiert und die Reaktion darauf gezielt geübt. Solche Bedrohungen können Triebwerksausfälle beim Fliegen genauso wie die Rettung von Personen aus Fahrzeugen bei drohendem Fahrzeugbrand sein.

Wenn die Situation eintritt, erschrecken wir nicht so leicht, wir verfallen nicht in Schockstarre. Die Abläufe gelingen uns sicherer und mit optimiertem Ergebnis. So wird auch das Risiko für Folgefehler reduziert.

7.2. Wir haben mehr Kapazitäten für unerwartete Bedrohungen

Bei konsequent gelebtem CRM haben wir auch das Bewußtsein dafür, daß jederzeit unerwartete Bedrohungen auftreten können. Wenn wir von vornherein aufmerksam sind, gut strukturiert als Team arbeiten und Aufgaben frühzeitig erledigen, haben wir mehr Kapazitäten für das Unerwartete.

7.3. Antizipierbare Fehler unterlaufen uns seltener

Durch Üben und konsequentes Besprechen möglicher Fehlerquellen erkennen wir solche Fehler, die wir von vornherein vermeiden können. Beispiele hierfür sind Medikamentenverwechslungen. Indem wir stets zu zweit auf die Ampullen sehen, wenn die Spritzen aufgezogen werden, können wir das Risiko einer falschen Medikamentengabe eindämmen.

7.4. Konsequenzen von Fehlern halten wir gering

Angefangen mit geeigneter Kommunikation (Speak up, geschlossene Kommunikationsschleifen), über die Verwendung von Merkhilfen (haben wir wirklich alles parat), bis hin zur fortwährenden Reevaluation unserer Schritte und Maßnahmen als Team versuchen wir, mögliche Fehler sofort zu entdecken, bevor sie Konsequenzen haben.

So checken wir z. B. vor der Abfahrt mit dem Rettungswagen in die Klinik, ob wir die gesamte Überwachung, wie Kontrolle von Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung, etabliert haben, alle Medikamente parat haben, die wir während des Transportes brauchen könnten, aber auch, ob wir den Patienten in der richtigen Klinik angemeldet haben. Fallen uns jetzt Versäumnisse auf, können wir sie immer noch nachholen.

7.5. Durch Aufarbeitung von Bedrohungen und Fehlern wachsen wir

Wenn uns Bedrohungen begegnet oder Fehler unterlaufen sind, so besprechen wir diese konstruktiv nach. Was haben wir gut gemeistert, wo ist Verbesserungspotential? Was können wir für die nächsten Einsätze daraus lernen?

8. Meistern Sie die Bedrohungen und Fehler in Ihrem Beruf

Nun haben Sie lange und konzentriert gelesen, das ist eine große Leistung! Natürlich können Sie nicht alles auf Anhieb behalten und umsetzen.

Doch haben Sie nicht Spaß an einer Herausforderung und den Wunsch, Ihre neuen Kenntnisse Schritt für Schritt anzubringen? Nur Mut, wagen Sie es zusammen mit Ihren Teams und feiern Sie Ihre ganz eigenen Erfolge!

Antizipieren, Erkennen, Wiederherstellen

Welche Bedrohungen und Fehler antizipieren Sie in Ihrem Beruf? Wie können Sie diese rechtzeitig erkennen? Was werden Sie zur Wiederherstellung unternehmen?

Die leidigen menschlichen Faktoren

Welche menschlichen Faktoren spielen in Ihrem Beruf die größte Rolle? Welche Schritte können Sie in Ihrem Arbeitsumfeld unternehmen?

CRM-Komponenten einsetzen

Wo können Sie CRM einsetzen, um Fehler und Bedrohungen zu minimieren?

Ihre Fragen und Anregungen

Gerne können Sie mir Ihre Fragen stellen und Ihre Anregungen senden. Verwenden Sie das untenstehende Formular.

9. In meinem nächsten Blogartikel lesen Sie:

Leider hat sie nicht die Schönheit einer Perlenkette: die Fehlerkette. Auch sie stammt aus der Luftfahrt. Wieviele Glieder hat sie? Wie vieler davon bedarf ein Flugzeugabsturz? Wie vermeiden wir mit diesem Wissen fatale Fehler?

Auf meiner Blog-Seite habe ich die früheren Blogartikel für Sie verlinkt.

Autorin: Eva-Maria Schottdorf

Datum: 17. Juli 2021